Funzionale

Perché questo aggettivo?

Se guardiamo sul dizionario, funzionale ha un significato specifico in medicina, e cioè “che riguarda le funzioni di un organo (si contrappone in genere a organico): sindrome funzionale, sintomi e disturbi funzionali… si riferiscono alla funzione di un organo e non ad alterazioni chiaramente individuabili della sua struttura anatomica”.

E se l’aggettivo ben si presta a qualificare una visione particolare della medicina generale, non c’è dubbio che possiamo usarlo per indicare una altrettanto specifica visione della dermatologia, quando prendiamo atto che l’organo pelle può facilmente essere terreno di risposta per motivazioni che partono da altri organi o anche da molteplici fattori che interferiscono nella vita quotidiana, come l’ambiente in cui viviamo, le abitudini alimentari, l’esposizione a sostanze chimiche …

Si tratterà quindi di considerare, nella diagnosi e terapia delle malattie dermatologiche, l’attuazione di un metodo che veda il paziente come entità biologica e come persona, rimanendo comunque nell’ambito della medicina tradizionale. Non una visione restrittiva, anzi: quando la pelle si altera, e manifesta lesioni non transitorie ma che tendono a ripetersi e a permanere nel tempo, la dermatologia funzionale non si limiterà ad aggredire i sintomi, ma cercherà di indagare sulle connessioni tra i sistemi e le funzioni,  di studiare i meccanismi che innescano gli squilibri e di trovare i mezzi terapeutici che riportino all’equilibrio e quindi al benessere: impresa non semplice né facile, certamente, che richiede di avvalersi di una conoscenza profonda della  fisiologia umana di base, e di tener conto anche dei dati – in continua evoluzione – che emergono nell’ambito di scienza nutrizionale, di biochimica, di genetica ed epigenetica…

Una visione globale, dunque, che tenga conto del passato per realizzarsi nel presente e proiettarsi nel futuro.

L’obiettivo primario è il ripristino delle normali, fisiologiche funzioni dell’organo che stiamo considerando, e questo tipo di approccio non è né alternativo né in conflitto con la medicina curativa; si concentra sulla prevenzione del male, cercando di coltivare una visione di insieme della persona.

Abbiamo ritenuto un successo – e certamente deve ancora essere considerato tale – la conquista di farmaci a risposta rapida sui sintomi di certe patologie cutanee: così, chiazze di eczema irriducibili, brutte da vedere e pesanti da gestire per sintomi fastidiosi come bruciore e prurito, che recedono rapidamente con l’applicazione di una pomata al cortisone… che scoperta meravigliosa!

Salvo poi dover constatare che spesso il problema si ripresenta puntuale – e a volte peggiorato – non appena si smette il farmaco. Si aggredisce il sintomo, ma se non cessa anche la causa che lo produce, le cose non cambiano, e i problemi si cronicizzano.

Quando devo spiegare un fatto del genere ai pazienti, di solito ricorro all’esempio della macchia di umidità sul muro: si può provvedere a coprire la macchia con una ripassata di intonaco, quella che comunemente si chiama “una man di bianco”, e può anche andar bene. Ma se la comparsa della macchia è correlata a un tubo nascosto che perde, si ripresenterà ben presto: sarà quindi opportuno indagare anche da un punto di vista idraulico, cercare l’origine della perdita, e riparare il danno a monte. Aggredire il sintomo può andar bene, non è da escludere e demonizzare, può anzi essere di grande utilità e sollievo, ma se il danno si ripete e continua, e cioè – parlando in termini medici – se il fatto acuto si risolve solo temporaneamente e la malattia diventa cronica, ecco che sarà opportuno allargare la visuale e cercare le cause sottostanti.

In realtà, programma non nuovo, nella storia della medicina. Corsi e ricorsi della storia, l’appuntamento con questo punto di vista si era già realizzato nei passaggi del pensiero medico attraverso i secoli, e così, se disponessimo di una sorta di drone per sorvolarne l’evoluzione nel tempo come fosse un paesaggio, potremmo ritrovarlo e coglierne i diversi aspetti (fino a qualche anno fa si sarebbe detto “osservare un paesaggio a volo di uccello”, ma la proposta attuale vuole coinvolgere un enorme intervallo spazio-tempo, meglio dunque ricorrere a un mezzo moderno)

Voliamo quindi con il nostro drone immaginario fino agli inizi della storia della medicina ufficialmente nota nella nostra area occidentale, arriviamo addirittura a quello che è considerato il padre della medicina: Ippocrate di Kos, IV secolo a.C., e già in lui troveremo il concetto che lo studio dello stile di vita del malato, tenendo presenti i suoi molteplici elementi  costitutivi (dietetici, atmosferici, psicologici e anche sociali) permette di comprendere e sconfiggere la malattia.

Risalendo nel tempo, come pietra miliare nella storia della medicina incontriamo Galeno – e siamo nel II secolo d.C. – che ripropone e rielabora la teoria umorale ippocratica, in cui la salute è vista come armonico equilibrio di quattro umori principali e la malattia come rottura di tale equilibrio (i quattro umori, derivati da Ippocrate, erano: bile gialla, bile nera, sangue, flegma).

Questa teoria avrebbe retto, fra alti e bassi, affermazioni e incertezze, per altri millecinquecento anni: fino al 1858, quando il patologo tedesco Rudolf Virchow pubblica i suoi studi con lo scopo “…di fornire un panorama sulla natura cellulare di tutte le forme viventi, di quelle fisiologiche e patologiche, di quelle animali e vegetali, e di richiamare nuovamente alla coscienza l’unità della vita in tutte le forme organiche, contrariamente alle unilaterali tendenze umorali e neurali…” .

Per interpretare il rapporto causa/effetto tra stato di salute e malattia, viene quindi proposta la teoria cellulare, per cui

• tutti gli organismi viventi sono costituiti da cellule
• la cellula è l’unità strutturale e funzionale dei viventi
• ogni cellula deriva da una cellula madre

 (le prime “cellule” erano state descritte nel 1665 dall’inglese Hooke che aveva osservato, con uno dei rudimentali microscopi di allora, numerose cellette vuote in una sottile sezione di sughero: egli però non collegò quelle piccole cavità alla struttura vivente, si limitò a dar loro un nome)

uno dei primi microscopi

e le “cellule” del sughero, disegnate da Hooke

Il Virchow aveva ripreso in considerazione Giovanni Battista Morgagni, che nel 1761 aveva pubblicato il primo testo di anatomia patologica (le malattie sono in correlazione con alterazioni degli organi: patologia organica)

per passare poi a Marie François Xavier Bichat (1771 – 1802) fondatore dell’istologia moderna, che chiarisce come gli organi del corpo umano siano costituiti da tessuti: (patologia tissutale).

Singolare personaggio, il Bichat: grande intuizione, capacità di ricerca e di sintesi, con una rapidità conclusiva febbrile  (forse da interpretare anch’essa come “funzionale”, se la ricolleghiamo al fatto che era ammalato di tubercolosi, tanto da morirne a trent’anni?…).  Lo troviamo citato nei nostri testi per aver dato il suo nome a strutture anatomiche, la più nota delle quali è sicuramente “la bolla di Bichat”, piccola sacca di grasso permanente situata nella massa muscolare della guancia, evidente soprattutto nel neonato (la sua funzione è quella di sostenere la guancia durante la poppata), che si riduce col passare degli anni ma non scompare mai del tutto, neanche nei gravi stati di denutrizione.

E proprio questa piccola struttura ha trovato una sua fama negativa nell’attualità della chirurgia estetica, tanto che si è coniato il termine di Bichectomia ad indicare un intervento assai richiesto, che consiste appunto nella asportazione della bolla del Bichat in omaggio agli ultimi e più inseguiti canoni di bellezza del volto, che dovrebbe configurarsi “a triangolo”, con zigomi alti e guance scavate.

Riprendendo il nostro passaggio sugli orientamenti del sapere medico, consideriamo che dopo il paradigma cellulare si è fatto strada quello istologico, e successivamente il microbiologico, dalla fine dell’Ottocento ai primi del Novecento, quando in pochi anni gli scienziati scoprono  il plasmodio della malaria, la salmonella del tifo,  lo pneumococco, il mycobacterium della lebbra, il bacillo della tubercolosi, il vibrione del colera … Si afferma allora che  “il microbo è tutto”, nella patogenesi delle malattie.

Ma naturalmente, con il procedere delle scoperte, si passerà poi a considerare anche le correlazioni chimiche delle funzioni corporee: nel 1905 Starling proporrà il termine di “ormoni” per le sostanze secrete dalle ghiandole endocrine, e si farà strada la teoria biochimica nella spiegazione degli eventi patologici.

Dovranno passare ancora alcuni decenni, perché il cerchio si chiuda, e si consideri l’insieme delle conoscenze, e non i singoli spezzoni: quindi il concetto di cellula perderà la sua connotazione di pura astrazione morfologica, per inserirsi nel suo ambiente vitale. Si riprende in qualche modo la teoria umorale, considerando che i filtrati organici fisiologici devono contribuire alla stabilità dei tessuti.

Alfred Pischinger (1945) dimostra che la matrice extracellulare (da allora chiamata anche spazio di Pischinger) formata da tessuto connettivo, capillari, nervi e canali linfatici costituisce il 70% del nostro corpo, mentre il volume cellulare ne occupa il 30%. Si fa strada la prima idea di quella che si chiamerà medicina funzionale, che vede l’accumulo di tossine e di scorie metaboliche in alcuni tessuti come possibile fonte di disturbo e di malattia, capaci di manifestarsi anche a distanza di spazio e tempo.

Arriveremo poi alla fine del XX secolo per trovare i primi studi sulla dimostrazione di microrganismi che contengono antigeni in grado di innescare reazioni autoimmunitarie nell’ospite, se l’ospite ha caratteristiche genetiche che lo rendono disponibile: ecco quindi riaffacciarsi   il concetto di “terreno” e di persistenza di messaggi biologici alterati, come possibile causa di malattia.

          Noi siamo più vecchi degli antichi, questa è la nostra realtà:

abbiamo dunque tutto un patrimonio di conoscenza da ricordare, da considerare ma talvolta anche da ricusare, e su questa base dobbiamo di volta in volta saper inserire i risultati di nuove ricerche, scoperte, orientamenti.